Заказать звонок
/ Пресса о ботоксе

КОСМЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С АНАТОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ

Интернет-магазин товаров от потливости hh-store.ru.
Специализированные товары для любой области. Доставка в любой регион РФ, другую страну.
ВАША ПЕРСОНАЛЬНАЯ СКИДКА 5%

3. КОСМЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С АНАТОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ

Числа в кружках, показанных на рисунках, обозначают единицы препаратаBotox®, рекомендуемые производителем. При использовании препаратаDysport® данное число следует умножить на 4 или 5. Эти значения являются ориентировочными. Дозировка препарата для каждого пациента должна подбираться индивидуально.

3.1 Область надпереносья

Глабеллярные линии нахмуривания, вертикальные морщины нахмуривания.

  • Общие положения

Вертикальные морщины нахмуривания в области надпереносья символизируют раздражение, беспокойство или страх — эмоции, являющиеся негативными. Морщины появляются вследствие гиперфункции лицевых мышц, участвующих в формировании выражения лица. Во многих случаях также может наблюдаться гипертрофия этих мышц.

Живя в веке высоких технологий, мы постоянно должны оставаться сосредоточенными, как умственно, так и зрительно. Обычно с раннего детства нам постоянно приходится читать печатные тексты, смотреть телевизор и работать с персональным компьютером, что оказывает значительную нагрузку на глаза и кожу вокруг глаз. Многие пациенты при этом несознательно сдвигают брови в качестве защитной реакции. Такое выражение концентрации внимания часто воспринимается как проявление недовольства.

  • Головные боли напряжения

В последнее время большинство врачей стало замечать, что при лечении ботулиническим токсином морщин надпереносья, происходит существенное уменьшение выраженности мигрени и головных болей напряжения. Никаких правдоподобных научных объяснений этому феномену пока не найдено. Тот факт, что большинство точек введения препарата, рекомендуемых докторами A. и J. Carruthers, соответствует точкам акупунктуры, применяемым для лечения головных болей, является не больше, чем интересным совпадением. На самом деле, вызванное ботулиническим токсином расслабление мышц может сыграть определенную роль в прерывании патофизиологической цепочки развития головной боли [186].

· Объяснение рекомендуемого лечения

Типичный пациент будет жаловаться на то, что его коллеги и друзья постоянно спрашивают у него, почему он хмурится. С другой стороны, такие пациенты боятся, что полный паралич мышц лица полностью лишит их способности делать выражение лица суровым. Эти пациенты обычно могут быть убеждены в том, что хотя никто из детей младше 12 лет не может образовывать морщины лба и надпереносья, они полностью способны выражать лицом свой характер и недовольство. Врач может заверить пациентов в том, что они будут гораздо более удовлетворены устранением непроизвольной мышечной активности, вследствие чего уменьшатся и нежелательные выражения лица.

Эффект, возникающий после введения токсина, определяется дозой, разведением и особенностями диффузии вводимого препарата. Пациентам, желающим частично сохранить способность самостоятельно формировать выражение лица по личным или профессиональным причинам (актеры и т.д.), формируют частичный паралич, заканчивающийся слабостью мышц только с небольшим снижением степени выраженности морщин. Это эффект достигается за счет снижения дозы вводимого токсина. Формирование частичного паралича является также предпочтительным и в лечении мужчин. Данные аспекты лечения должны быть детально обсуждены с пациентом.

  • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

У молодых пациентов лечение области надпереносья ботулиническим токсином типа А обычно не требует tissue augmentation. Однако, при лечении пожилых пациентов с глубокими морщинами процедура tissue augmentation необходима. В таких случаях, терапия ботулиническим токсином типа А может служить полезным дополнением к инъекциям коллагена или собственной жировой ткани, так как это поможет предотвратить развитие обратных эффектов, возникающих из-за перемещения имплантированных материалов. Терапия ботулиническим токсином также может быть полезным дополнением при проведении процедур шлифовки кожи.

  • Анатомические положения

В процессе формирования морщин участвует определенное количество мышц. M. corrugator supercilii тянет бровь медиально и вниз, m. orbicularis oculi тянет в медиальном направлении. M. procerus и m. depressor supercilii также тянут бровь вниз. Анатомические отклонения в анатомии лицевой мускулатуры встречаются довольно часто.

  • Техника инъекций препарата

В литературе описано множество различных методик по формированию паралича мышц надпереносья. В этой главе мы опишем технику введения ботулинического токсина типа А, рекомендуемую докторами A. и J. Carruthers. В первую очередь врач должен оценить особенности строения лица для того, чтобы определить форму брови: изогнутая (женский тип) или прямая (мужской тип). Вероятность появления птоза возникает в том случае, если брови свисают ниже края глазницы.

Изогнутая форма бровей у женщин (рис. 3.1а; адаптировано из[153])

Архитектура изогнутых бровей должна оставаться неповрежденной после терапии ботулиническим токсином типа А. Мышцы, ответственные за медиальное опускание бровей такого типа и создающие нежелательные морщины, являются не сильно развитыми. Следовательно, этим пациентам обычно хватает дозировки 20ЕД Botox® и 80–100ЕД Dysport®. Токсин инъецируется в m. procerus, медиальную часть m. corrugator supercilii и m. orbicularis oculi (рис.3.1b).

Одна точка введения локализуется тотчас над корнем носа, а две другие точки введения располагаются ниже линии, соединяющей медиальные концы бровей (см. рисунок). После инъекций эти точки можно слегка помассировать. Две добавочные точки введения располагаются на линии, пересекающей внутренние углы глаз. Примечание: нижняя точка введения всегда должна быть расположена над краниальным краем глазницы, чтобы предотвратить развитие побочных эффектов. Эту точку введения не следует массировать. В случае кровотечения необходима компрессия, не надавливая при этом на кожу в направлении к глазу. Игла всегда должна быть введена так, чтобы ее кончик был направлен в сторону от глаза.


Рис. 3.1а,b

Горизонтальная форма бровей у женщин (рис. 3.2а; адаптировано из[153])

Мышцы, формирующие этот горизонтальный тип бровей являются более активными, поэтому для развития их полного паралича потребуется большее количество токсина. Таким образом, эти пациенты обычно получают общую дозу около 25ЕД Botox® или 100–125ЕД Dysport®. В дополнение к пятой точке введения, описанной выше, эти пациенты требуют двух добавочных инъекций в точки, располагающиеся по средне-зрачковой линии (рис. 3.2b). Примечание: Инъекции всегда должны быть сделаны не менее 1 см выше орбитального края для снижения риска развития птоза бровей.

Прямая форма бровей у мужчин (рис. 3.3а; адаптировано из[153])

Паттерн инъекций соответствует таковому, используемому при лечении горизонтальных бровей у женщин. Мужчины обычно имеют большую мышечную массу, следовательно, для них требуются более высокие дозы токсина (рис. 3.3b). Большинство мужчин получают общую дозу равную 35ЕД Botox® или 140–175ЕД Dysport®.

  • Положительные эффекты лечения ботулиническим
  • токсином типа А

    Ботулинический токсин типа А является безопасным и эффективным методом лечения морщин надпереносья.

    • Особенности

    Большинство пациентов имеет не симметричные брови. На это должно быть обращено внимание пациента и документировано фотографически до лечения ботулиническим токсином типа А.

    • Предосторожности

    Никогда не инъецируйте токсин ниже орбитального края


    Рис. 3.2а, b


    Рис. 3.3а, b

    • Осложнения.

    - Если токсин введен ниже орбитальной перегородки, может развиться птоз мышцы, поднимающей верхнее веко.

    - Кровотечение

    - Легкая головная боль в течение нескольких часов после инъекций

    • Лечение осложнений (адаптировано из [184])

    Птоз века: альфа-адренэргические антагонисты, например, капли apraclonidine или phenylephrine. Рекомендуется применять по 1–3 капли каждый день, до тех пор, пока сохраняются симптомы. Эти препараты стимулируют Мюллеровскую мышцу и поднимают верхнее веко.

    3.2 Лоб.

    Горизонтальные морщины лба (рис. 3.4а).

    • Общие положения.

    Горизонтальные морщины лба являются эстетической проблемой для многих пациентов. Такие морщины появляются при наличии у пациентов активной лицевой мимики, необходимой людям в сфере социального взаимоотношения. Поднимание бровей может символизировать удивление, сочувствие или смущение. Чем старше человек, тем большее число морщин будет появляться при этих выражениях лица. По горизонтальным морщинам лба можно также приблизительно определить возраст человека. Каждая горизонтальная морщина лба приблизительно соответствует одному десятилетию жизни.

    Гладкий лоб у подростка символизирует непорочную юность. Профессор Jean Carruthers часто говорит своим пациенткам: «Благодаря ботулиническому токсину, у меня в течение десяти лет не появилось на лбу ни одной морщины, и знаете почему? Он прекрасен!».

    Тем не менее, желательно сохранять некоторую осторожность. Степень физиологического птоза бровей у пожилых пациентов может увеличиваться, если происходит чрезмерное расслабление мышц лба, поскольку это приводит к доминированию мышц, опускающих брови. Такое дополнительное опущение бровей может способствовать формированию у пациента раздраженного выражения лица. Избежание маскообразной внешности, появляющейся при чрезмерной коррекции морщин, является обязательным условием лечения.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    При рассмотрении вопроса о лечении горизонтальных морщин лба ботулиническим токсином типа А необходимо обязательно подробно объяснить пациентам механизм действия ботулинического токсина с тем, чтобы пациент мог решить, какой из эффектов является для него желательным. В некоторых случаях конечный результат лечения может быть достигнут постепенно, а не сразу после однократного введения ботулотоксина. Вследствие различий в реакциях на лечение и потенциально возможных побочных эффектов, может быть более полезным назначение токсина «шаг за шагом» для постепенного достижения слабости мышц. Другими словами, вначале следует экспериментировать с меньшими дозами. Эти аспекты должны быть детально объяснены пациенту.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    Tissueaugmentation в области лба может быть полезным для пожилых пациентов с более глубокими морщинами. Инъекции ботулинического токсина типа А также могут рассматриваться в качестве дополнения ко всем процедурам омоложения кожи.

    • Анатомические положения

    Говоря академическим языком, большой мышцей располагающейся под кожей лба является лобный пучок m. occipitofrontalis. Фронтальная часть состоит из двух брюшек, начинающихся из кожи бровей [148]. Согласно мнениям других ученых, фронтальная мышца также вплетается в части m. procerus, m. corrugator supercilii и m. depressor supercilii. Большинство анатомических атласов трактует эти брюшки как строго отделенные объекты. Как это часто встречается, такие структуры могут проявлять анатомическую вариабельность in vivo. Поэтому, перед введением токсина врач должен установить точную позицию мышц методом пальпации при их сокращении пациентом.

    • Техника инъекций препарата

    Описано множество различных техник введения ботулинического токсина в мышцы лба для получения их паралича. Поскольку токсин диффундирует в соседние ткани, требуется всего несколько точек введения препарата (рис. 3.4b) [151]. Доктор Keen инъецировал в область лба 20ЕД Botox® (общая доза), используя при этом разведение 2.5 и 5ЕД/мл [175]. Доктора Garcia и Fulton вводили 15–20ЕД Botox® при разведении 10ЕД/мл с увеличениями на 0.1мл для комбинированного лечения области надпереносья, «гусиных лапок» и лба [168]. Доктор Ascher использовал 40–50ЕД Dysport® для лечения горизонтальных морщин лба [149]. Доктор Carruthers использовала другие техники введения препаратов, т.е. общую дозу Botox® 10–15ЕД вводила по 1ЕД с одной или обеих сторон морщин [155] или, как описано ниже, инъецировала в область самой морщины [153].

    Молодые пациенты

    Молодые пациенты могут быть вылечены инъекциями 16–20ЕД Botox® в воображаемую линию между бровями и линией роста волос. 4–5ЕД вводят по средне-зрачковой линии и две добавочные точки инъекций определяют на равном расстоянии между ними. После введения разрешают щадящий массаж.

    Пожилые пациенты и пациенты с птозом бровей (рис. 3.5а)

    Как и у молодых пациентов, токсин вводят в прямую линию, пересекающую средину лба.

    Мышцы, опускающие бровь, также должны быть инъецированы, если пациент имеет более низкое расположение бровей, средний птоз бровей или его возраст превышает 50 лет (рис.3.5b). В m. procerus инъецируют 8ЕД (у женщин) или 12ЕД (у мужчин) Botox®, как описано при лечении надпереносья.

    Латеральные мышцы, опускающие бровь, оценивают затем следующим образом: Наблюдение за латеральным углом глаза во время максимального сокращения m. orbicularis oculi. Если определяется мышечная активность, то в латеральную часть m. orbicularis oculi следует ввести 2ЕД (у женщин) или 3ЕД (у мужчин) Botox®. Токсин инъецируют непосредственно над латеральным углом глаза и несколько выше орбитального края (раздел 3.3: брови).

    Рис. 3.4а,b


  • Положительные эффекты лечения ботулиническим токсином типа А.
  • Ботулинический токсин типа А является превосходным методом лечения горизонтальных морщин лба.

    • Особенности

    - Лечить консервативно.

    - Слабость лучше, чем тотальный паралич.

    • Предосторожности

    - Не вводите токсин менее, чем на расстоянии 1см от брови.

    - Исключение: Когда применяется техникаHuang, направляйте кончик иглы в сторону от глаза и вводите токсин медленно и осторожно.

    - Делайте инъекции симметрично для того, чтобы гарантировать равномерное распределение токсина в медиальном и латеральном сегментах мышцы.

    • Осложнения.

    - Птоз бровей (тяжелые брови).

    - Поднятие латерального края брови из-за неравномерного паралича мышцы [“комичная бровь», бровь доктора Spock (названная в честь известного члена команды «Starship Enterprise» в телевизионном сериале «Star Trek»), косая бровь].

    - Иногда может наблюдаться транзиторная боль в месте инъекции [156, 175].

    • Лечение осложнений (адаптировано из [184])

    - Вылечить птоз бровей нельзя. Если он имеет место, то успокойте пациента, что позиция брови нормализуется в течение 3–4 месяцев.

    Рис. 3.5а, b

    -
    Бровь доктора Spock: Инъецирование небольших доз Botox® во все еще функционирующую часть мышцы. Предостережение: Чрезмерная коррекция может закончиться опусканием латерального края брови [97].

    3.3 Брови

    Поднимание бровей, химический лифтинг бровей.

    Использование ботулинического токсина для увеличения высоты расположения бровей было введено в клиническую практику совсем недавно [171, 172]. Тот факт, что слабость мышц-депрессоров брови незначительно их поднимает, был открыт гораздо раньше, но никто до этого момента не пытался выгодно использовать этот эффект в косметологии.

    Обычно с возрастом уровень расположения бровей становится ниже. Определенная степень птоза бровей у мужчин является нормальным явлением. Согласно доктору Alastair Carruthers, «У настоящего мужчины всегда имеется птоз бровей».

    Конечно, при использовании ботулинического токсина с целью лифтинга бровей могут быть достигнуты лишь узкие пределы изменения высоты бровей. Поэтому пациентам с более выраженным птозом бровей показан лифтинг лба.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Типичный пациент жалуется на то, что со временем форма бровей стала слишком прямой или они потеряли свою естественную изогнутость и даже стали прогибаться. Врач должен объяснить пациенту потенциально возможные методы коррекции такого состояния, объясняя ему разницу между химическим лифтингом бровей и методом хирургического лифтинга бровей (обычный и эндоскопический лифтинг бровей). Последний метод коррекции дает более хорошие и более продолжительные результаты, но он является более дорогостоящим и имеет больше побочных эффектов. Эти аспекты должны быть детально объяснены пациенту.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    При хирургическом лифтинге верхнего века за 2 недели до начала процедуры, можно сделать инъекции ботулинического токсина. Эффект от введения ботулинического токсина типа А затем принимается во внимание при предоперационной подготовке больного.


    Рис. 3.6

    • Анатомические положения

    За движения бровей отвечают несколько мышц. M. corrugator supercilii тянет бровь медиально и вниз, m. orbicularis oculi тянет ее также в медиальном направлении. M. procerus и m. depressor suprecilii тянет бровь вниз. Анатомические отклонения в анатомии лицевой мускулатуры встречаются довольно часто.

    • Техника инъекций препарата

    При помощи селективных инъекций ботулинического токсина типа А может быть получено незначительное поднимание бровей. Доктор Huilgol и его коллеги в среднем наблюдали поднимание бровей на 1–3мм [172], в другом исследовании доктор Huilgol получил статистически значимое поднятие бровей (2–3мм) [171].

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А.
  • Ботулинический токсин типа А может быть выгодно использован в лифтинге бровей, но имеет определенные ограничения.

    • Особенности

    Большинство пациентов имеют не симметричное расположение бровей. Перед введением ботулинического токсина следует обратить внимание пациента на асимметрию бровей и подтвердить ее фотографиями.

    • Предосторожностьи

    - Никогда не вводите токсин ниже орбитального края.

    - При использовании техники введения токсина доктораHuang, направляйте кончик иглы в сторону от глаза и вводите токсин медленно и осторожно.


    Рис. 3.7

    Согласно рекомендациям A. и J. Carruthres, следует вводить 7–10ЕД Botox® в область надпереносья и 1–2.5ЕД в супралатеральную часть брови.

    Доктор Huang рекомендует вводить в надпереносье/corrugator по 5ЕД Botox® с каждой стороны и 10ЕД в верхний латеральный край глазницы тотчас ниже брови, разделив их на 4 равные части (рис. 3.7).

    • Осложнения.

    При введении токсина ниже уровня орбитальной перегородки может происходить птоз мышцы, поднимающей верхнее веко.

    3.4 Периорбитальная область

    Окологлазничные складки, «гусиные лапки», морщины латерального угла глаза, латеральные косые линии (рис. 3.8а).

    • Общие положения

    Периорбитальные складки или «гусиные лапки» не развиваются до тех пор, пока не будет наблюдаться определенная степень эластической дегенерации кожи. Поэтому они могут интерпретироваться как признаки старения, особенно преждевременного старения вследствие солнечного повреждения (ультрафиолетовая атрофия кожи). У молодых людей «гусиные лапки» не наблюдаются, поскольку их кожа достаточно эластична для возвращения в нормальную форму. «Гусиные лапки», как правило, выражают дружественный вид, но могут начать беспокоить после того, как достигнут определенной степени выраженности. Ботулинический токсин может быть использован в лечении периорбитальных складок, лежащих только кнаружи от края глазницы.


    Рис. 3.8а, b

    • Ообъяснение рекомендуемого лечения

    Большинство таких пациентов жалуются на то, что их морщины расходятся радиально слишком далеко кзади, когда они смеются. Врач должен объяснить пациенту, что эти морщины не исчезнут полностью после лечения ботулиническим токсином, но не будут распространяться дальше края глазницы. Лечение ботулиническим токсином типа А улучшает ультрафиолетовую атрофию кожи, не зависимо от степени выраженности и у пациентов всех возрастов.

    Периорбитальные складки, как правило, хорошо реагируют на инъекции ботулинического токсина в отличие от морщин, не связанных с мышечной гиперактивностью. Хотя их размер и не изменяется, они могут, однако, казаться более выпуклыми на фоне уменьшения морщин, связанных с мышечной гиперактивностью. Эти аспекты должны быть детально объяснены пациенту.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    Терапия ботулиническим токсином в значительной степени устраняет необходимость проведения метода tissue augmentation длялечения «гусиных лапок». При необходимости проведения шлифовки кожи терапия ботулиническим токсином типа А может быть использована в качестве дополнительного метода.

    • Анатомические положения

    Окологлазничные морщины расходятся в радиальном направлении от латерального угла глаза под прямым углом к направлению сокращения m. orbicularis oculi. Волокна m. orbicularis oculi окружают глаз. Так как эта мышца отвечает за закрытие век, конечной целью лечения является не полный паралич, а селективная слабость этой мышц.

    • Техника инъекций препарата

    Описано множество различных методик введения ботулинического токсина, вызывающих паралич мышц окологлазничной области. Большинство исследователей вводят токсин в 2–3 точки на каждой стороне, используя при этом по 5–15ЕД Botox® на каждую сторону [149, 156, 168, 175, 176]. В этом абзаце мы опишем технику введения токсина, рекомендуемую А. и J. Carruthers [155].

    Сначала пациента просят с максимальной силой напрячь мышцы окологлазничной области (т.е. широко улыбнуться или прищуриться). Дозой в 4–6ЕД Botox® проводится инъекция в центральную часть складки на 1см латерально от края глазницы. Затем инъекция повторяется примерно на 1–1.5см выше и ниже первой точки введения.

    Самая медиальная точка инъекции всегда будет лежать латеральнее линии, проходящей через наружный край глаза.

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А.
  • Ботулинический токсин типа А является превосходным методом лечения «гусиных лапок».

    • Особенности.

    Прося пациента максимально напрягать окологлазничные мышцы, мы не только облегчаем себе задачу определения правильной позиции точки введения, но также снижаем риск появления боли и кровотечения в месте инъекции.

    • Предосторожности.

    - Всегда вводите токсин кнаружи от края глазницы.

    - Все точки введения должны быть расположены над скуловой костью

    • Осложнения

    - Хотя и редко, но инъекции ботулинического токсина могут подчеркивать избыток жировой ткани, расположенный под нижнем веком («мешки» под глазами) [149].

    - Опускание нижнего века [176].

    - Существенная передозировка или неудачное сохранение адекватного безопасного расстояния от глаза, может привести к диплопии и параличу m. rectus lateralis oculi из-за локальной диффузии токсина [168].

    • Лечение осложнений (адаптировано из [184])

    - Отвисание нижнего века: симптоматическое лечение с целью предотвращения кератита.

    - Нижний край века может временно поддерживать до тех пор, пока не возобновится мышечная активность.

    - Предупреждение: Сохранение предписанной безопасной дистанции от латерального угла глаза и всегда введение токсина над скуловой костью.

    3.5 Суборбитальная область

    Рис. 3.9а.

    • Общие положения

    Техника инъекций ботулинического токсина в подглазничную область, описанная на некоторых научных собраниях, еще не нашла своего отображения в медицинской литературе. Однако она будет упомянута здесь, так как подобные инъекции были сделаны значительному числу пациентов. Тем не менее, пока проведено недостаточное количество контролируемых исследований. Описанные в этой главе инъекции выполняются с использованием небольших доз токсина.

    Лечение подглазничной области дает менее заметные изменения, чем в области надпереносья, но может все же привести к омолаживающему эффекту. После лечения подглазничная область имеет «более мягкую» внешность и пациент имеет более « открытый взгляд» или более округлый вид глаз.

    Эта процедура имеет больший успех у молодых пациентов, так как у взрослых пациентов в этой области часто имеется избыток кожи.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Врач должен объяснить пациенту, что суборбитальную область следует лечить консервативно для того, чтобы сохранить функцию m. orbicularis oris, которая отвечает за смыкание губ.

    Необходима тщательная оценка состояния кожи и истории болезни. Предшествующая история блефаропластики нижнего века или шлифовки кожи имеет особую важность. Кожа должна быть оценена для определения наличия ее избыточной релаксации. Это можно сделать с помощью «теста щелчка»: захватите кожу нижнего века между большим и указательным пальцами, потяните вниз и в сторону от глаза, затем отпустите. Кожа должна немедленно вернуться («щелкнуть») в исходную позицию.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    Терапия ботулиническим токсином может успешно сочетаться с процедурами омоложения кожи, такими, как химический пилинг или лазерная шлифовка кожи.

    • Анатомические положения

    Структурами-мишенями являются волокна m. orbicularis oculi.

    • Техника инъекций препарата

    Хотя m. orbicularis oculi является мишенью, рекомендуется использовать строго подкожную технику введения токсина, для того, чтобы предотвратить излишнюю диссеминацию токсина. В этом случае, допустимо проводить подкожные инъекции на расстоянии менее 1см от орбитального края.

    Токсин вводится в две точки в области каждого века, используя при этом 1–2ЕД Botox® в каждую точку (Рис. 3.9b). Одна из них локализуется по средне-зрачковой линии вдоль края нижнего века, другая — по середине между средне-зрачковой линией и наружным углом глаза.


    Рис. 3.9a,b.

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А.
  • Инъекции ботулинического токсина типа А в подглазничную область должны проводиться только врачом, в совершенстве владеющим техникой введения.

    • Особенности

    Комбинированное лечение подглазничными точками введения и точками, используемыми для поднятия бровей, делает взгляд более «открытым» и молодым.

    • Предосторожности

    - Техника введения токсина должна быть строго подкожной.

    - Токсин следует вводить медленно, используя самые низкие дозировки.

    • Осложнения.

    Теоретически может наблюдаться слабость нижнего века с недостаточным закрытием века.

    1.6Нос

    Назо-глабеллярные линии, bunny lines (рис. 3.10а).

    • Общие положения

    Линиями, располагающимися между носом и надпереносьем, как правило, являются маленькие морщинки, встречающиеся в верхней трети носа и возникающие из-за активных сокращений мышц носа. Для большинства людей эти морщины не являются эстетической проблемой.

    Морщины боковых поверхностей спинки носа, возникающие при попытке напрячь мышцы в области глаза (при прищуривании) после лечения

    Рис. 3.10а.b.


    ботулиническим токсином типа А называются «песней» Botox®. Это прекрасный способ визуализировать остаточную активность мышц носа, появляющуюся после лечения. Эта «песня» является популярным выражением лица среди Американских актеров и певцов, которое может легко заметить опытный врач в многочисленных музыкальных видео.

    Если после завершения курса лечения морщин надпереносья ботулиническим токсином типа А эта остаточная мышечная активность беспокоит пациента, можно также вылечить и эти мышцы носа, используя описанную ниже технику.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Очень важно объяснить пациенту, что для того, чтобы избежать чрезмерного распространения токсина в окружающие ткани, предпочтительнее использовать самые маленькие стандартные дозировки токсина.

    • Комбинация терапии ботулиническим токсином типа А с другими методами лечения

    Если пациента беспокоят остаточные морщины в области носа и надпереносья,то перед использованием хирургических методов лечения, может быть полезным комбинирование инъекций ботулинического токсина со шлифовкой кожи.

    • Анатомические положения

    M. nasalis вплетается в кожу по всей длине крыла носа. Основной ее функцией является суживание ноздрей (Рис. 3.10b.).

    • Техника введения токсина.

    Техника, предложенная доктором Carruthers [153]: в зависимости от силы мышц в верхнюю треть носа вводят от 2 до 5 ЕД Botox®.

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А
  • Лечение ботулиническим токсином типа А является безопасным и эффективным методом лечения назо-глабеллярных морщин.

    • Особенности

    Не массируйте точки инъекций.

    • Предосторожности

    Для того, чтобы предотвратить появление чрезмерной диффузии

    токсина, всегда вводите низкие дозы.

    • Осложнения

    Теоретически может произойти птоз нижнего века, хотя это никогда не наблюдалось.

    1.7Рот

    Складки, расположенные вокруг рта. Верхняя губа: морщины верхней губы (рис. 3.11а).

    Нижняя губа: линии «печали», линии «марионетки».

    • Общие положения

    Верхняя губа: Морщины верхней губы встречаются, главным образом, у женщин. Эти радиальные линии развиваются из-за старческой атрофии кожи. Обычно она возникает либо вследствие солнечного повреждения (фотохимическая (лучевая) атрофия кожи), либо как результат курения. Следовательно, эти морщины иногда относят к линиям курильщика.

    Разумеется, следует избегать полного паралича мышц, расположенных вокруг рта, так как это ослабит все функции мышц губ. Следовательно, нельзя ожидать никакого основного эффекта от лечения. В этой области ботулинический токсин лучше вводить как вспомогательное средство при soft tissue augmentation или шлифовке кожи. Множественные морщины вокруг рта лучше лечить общепринятыми методами. Терапию ботулиническим токсином типа А лучше всего использовать, когда нужно вылечить только две или три большие или глубокие морщины.

    Нижняя губа: Этих пациентов обычно беспокоят глубокие морщины, которые иногда тянутся вниз от наружных углов рта. Такие морщины, видимо, опускают углы рта, и при этом лицо пациента принимает выражение печали. Слабость нижележащих мышц позволяет слегка преобладать мышцам, поднимающим уголки рта.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Врач должен объяснить пациенту, что улучшение внешности, скорее всего, будет едва заметным.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими процедурами

    При лечении морщин, расположенных вокруг рта, ботулинический токсин должен назначаться вместе с другими косметическими процедурами для более полного достижения желаемого эффекта. Морщины верхней губы лучше всего лечить soft tissue augmentation (введение коллагена или гиалуроновой кислоты) или шлифовкой кожи, т.е. дермабразия, dermasanding, химический пилинг, coblation (cold radio wave ablation) или лазерное удаление.


    Рис. 3.11а.b.

    • Анатомическое обсуждение.

    Верхняя губа: Морщины в этой области лица возникают из-за активности m. orbicularis oris.

    Нижняя губа: m. depressor anguli oris начинается от нижней челюсти и вплетается в латеральную часть нижней губы.

    • Техника введения токсина.

    Верхняя губа [153]: В каждую морщину вводится небольшая доза токсина от 1 до 3 ЕД Botox® не более, чем в три периоральных морщины. Введение токсин должно быть строго подкожным для предотвращения нежелательной диффузии.

    Нижняя губа [153]: Если электромиографическое исследование не доступно, позиция мышцы может быть определена пальпаторно после того, как пациента попросят оттянуть углы рта вниз. Затем на 1см ниже угла рта вводится 2–3 ЕД Botox®. В самых последних публикациях рекомендуют делать инъекции на 7мм латеральнее и 8мм каудальнее от углов рта (Рис. 3.11b.).

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А
  • Инъекции ботулинического токсина типа А в периоральную область должны выполняться только врачами, в совершенстве владеющими данной техникой.

    • Особенности

    - всегда начинайте с самой маленькой рекомендуемой дозы.

    - токсин должен вводиться подкожно, маленькими порциями, как при внутрикожном тесте.

    • Предосторожности

    При лечении области вокруг рта токсин следует вводить осторожно и

    минимальными дозами.

    • Осложнения.

    - частичная несостоятельность m. orbicularis oris с временной потерей способности свистеть или пить через трубочку.

    - чрезмерная слабость m. depressor anguli oris может сделать улыбку асимметричной, особенно если токсин введен слишком медиально.

    3.8 Подбородок.

    Морщины подбородка, бугристый подбородок.

    У многих пациентов вошло в привычку постоянно активировать подбородочную мышцу. Это может привести к развитию неприглядных поперечных морщин, параллельных нижней губе (подбородочная морщина) или булыжнико-подобная внешность подбородка (бугристый подбородок, рис. 3.12а). Атрофия жировой ткани, лежащей под кожей подбородка, является нормальным процессом старения. Поэтому мышечная активность может иметь более сильное влияние на кожу.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Подбородочные складки: Врач должен объяснить пациенту, что лечение ботулиническим токсином типа А лучше назначать в комбинации с soft tissue augmentation.

    Бугристый подбородок: Этот тип морщин хорошо чувствителен к лечению ботулиническим токсином, так как появляется исключительно из-за мышечной гиперактивности.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    Дополнительное soft tissue augmentation (коллаген, гиалуроновая кислота или инъекции собственной жировой ткани) может потребоваться в некоторых случаях, в зависимости от выраженности морщин и чувствительности к лечению ботулиническим токсином.

    • Анатомические положения

    Подбородочная мышца (m. mentalis) начинается от альвеолярной стенки ямок нижних зубов и вплетается в кожу подбородка. Она отвечает за сморщивание кожи подбородка.

    • Техника введения токсина

    Для лечения обоих типов морщин подбородка используется одна и та же техника введения ботулинического токсина. Хотя целью лечения и является устранение морщин подбородка, не следует вводить токсин непосредственно ниже или рядом с морщинами. Подобные инъекции могут закончиться временным недостаточным закрытием рта.

    Техника докторов Carruthers [153]: Доза 5–10ЕД Botox® вводится рядом с верхушкой подбородка (рис. 3.12b).


    Рис. 3.12а,b.

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А
  • Ботулинический токсин типа А является безопасным и эффективным методом лечения подбородочных морщин и бугристoго подбородка.

    • Особенности

    Точки инъекций можно слегка помассировать, но при этом тяните кожу вниз.

    • Предосторожности

    Токсин всегда должен вводиться рядом с верхушкой подбородка.

    Инъекции ботулинического токсина, выполненные близко ко рту,

    могут ослабить мышцы депрессоры рта.

    · Осложнения.

    Может наблюдаться асимметрия движений рта и, теоретически, возможно недостаточное закрытие рта.

    3.9 Шея

    Тяжи подкожной мышцы шеи (рис. 3.13а).

    • Общие положения

    Развитие по мере старения тяжей подкожной мышцы шеи, особенно уродливо выглядящих продольных тяжей, зависит от наследственной предрасположенности пациента, эластичности кожи, степени атрофии подкожной жировой клетчатки и от того, использует ли обычно пациент подкожную мышцу шеи. Тяжи m. platisma являются кожными складками, которые распространяются от нижней челюсти до ключицы. Степень выраженности таких тяжей может варьировать.

    Рис. 3.13а,b.


    Тяжи подкожной мышцы шеи также может наблюдаться у пациентов, предварительно проходивших процедуру обычного лифтинга лица. В этом случае, тяжи вызываются постоянством продольных пучков подкожной мышцы шеи. В большинстве случаев такая проблема встречается с одной стороны и может быть устранена лечением.

    Согласно докторам Brandt и Bellman [152], подкожная мышца шеи играет очень важную роль в лицевой мимике. Поэтому они предлагают ослаблять m. platysma по всей поверхности с тем, чтобы создать ситуацию превосходства «элеваторных мышц » средней зоны лица.

    • Объяснение рекомендуемого лечения

    Такие пациенты обычно жалуются на то, что внешность их «шеи индейки» является непривлекательной и делает их внешность по-настоящему старой.

    Врач должен объяснить пациенту, что тяжи подкожной мышцы шеи следует лечить консервативно. Пациенту необходимо понять, что излишняя коррекция может вызвать ослабление продольных мышцы шеи и даже привести к развитию дисфагию.

    • Комбинирование терапии ботулиническим токсином типа А с другими лечебными процедурами

    Процедура хирургического удаления жировой ткани (липосакция) может быть показана в зависимости от имеющегося количества подкожной жировой клетчатки. Хорошо выполненная липосакция с инфильтрационной местной анестезией при использовании микроканюль позволяет в настоящее время достичь выдающихся косметических результатов с минимальным риском и побочными эффектами [187].

    • Анатомические положения

    Подкожная мышца шеи является пластино-подобной мышцей, которая начинается от основания нижней челюсти и околоушной фасции и вплетается в общую грудную фасцию. Она сморщивает кожу шеи и поддерживает функцию мышц-депрессоров губ. Значение этой мышцы становится ясным, когда считается, что поверхностная мышечно-апоневротическая система интерпретируется как апоневроз подкожной мышцы шеи и, соответственно, ее натяжение участвует в обычном лифтинге лица [170].

    • Техника введения токсина

    Техника введения ботулинического токсина по докторуBrandt иBellmann [152]:

    Вначале следует проинструктировать пациента о необходимости напрячь подкожную мышцу шеи. При этом врач должен выбрать в качестве мишени пучки m. platysma и держать их между большим и указательным пальцами. Затем вводится Botox® в дозе 3–10ЕД на пучок с интервалами 1–1.5см вдоль пучка.

    Техника введения ботулинического токсина рекомендуемаяCarrthers [153]:

    После того, как пациента просят напрячь подкожную мышцу шеи, врач должен захватить пучок m. platysma между большим и указательным пальцами. Botox® вводят в дозе 5ЕД на каждую точку из 3-х точек введения, продвигаясь от краниальной к каудальной порциям пучка (рис. 3.13b). В целом обычно инъецируют 2–4 пучка m. platysma максимальными дозами в 30–60ЕД Botox® за один курс лечения.

    При горизонтальных морщинах шеи, общая доза в 20–30ЕД Botox® вводится вдоль морщины с интервалом 2–3см.

  • Положительные эффекты от лечения ботулиническим токсином типа А
  • Ботулинический токсин типа А является безопасным и эффективным методом лечения складок подкожной мышцы шеи.

    • Особенности

    Некоторым пациентам трудно произвольно напрячь подкожную мышцу шеи. В этом случае для лучшей скоординированности мышечной активность пациенту может помочь ручное зеркало.

    • Предосторожности

    - Избегать инъекций в не мышцы-мишени шеи, которые поддерживают голову.

    - Избегать инъецирования ларингеальных мышц.

    - Не селективные инъекции и сверх разведения могут привести к

    чрезмерной диффузии токсина.

    • Осложнения.

    - Передозировка может привести к развитию дисфагии.

    - Может измениться тембр голоса.

    - Может развиться слабость мышц-леваторов шеи.

    Ссылки по теме:

    Закрыть