Заказать звонок

Применение ботокса в лечении подмышечного гипергидроза

Интернет-магазин товаров от потливости hh-store.ru.
Специализированные товары для любой области. Доставка в любой регион РФ, другую страну.
ВАША ПЕРСОНАЛЬНАЯ СКИДКА 5%

Richard G. Glogau

Dermatol Surg. 1998; 24: 817-819.

Обоснование: Аксиллярный гипергидроз приводит к значительному эмоциональному стрессу и ассоциируется с экстраординарными тратами и ограничениями в одежде. Существующие местные и хирургические методы лечения или безрезультатны, или связаны с неприемлемыми болезненностью и осложнениями. Показано,что ботулинический нейротоксин типа А (Botox®) уменьшает уровень потоотделения нормальной кожи и при пальмарном гипергидрозе.

Цель: Данное исследование было предпринято для демонстрации обоснованности использования Botox® в лечении аксиллярного гипергидроза.

Методы: Двенадцати пациентам с аксиллярным гипергидрозом проведены внутрикожные инъекции 50 единиц Botox® в подмышечные зоны билатерально.

Результаты: Все пациенты были удовлетворены полученным относительно полным ангидрозом кожи подмышечных впадин в период от 4 до 7 месяцев. Повторные инъекции привели к аналогичным результатам.

Заключение: Ботулинический нейротоксин типа А (Botox®) является прекрасным и простым методом лечения аксиллярного гипергидроза. ©1998 by American Society for Dermatologic Surgery.

Гипергидроз представляет собой расстройство, поражающее эккриновые потовые железы и проявляющееся чрезмерным потоотделением (1). Оно сопровождается значительными эмоциональными и социальными проблемами. У пациентов, страдающих этим заболеванием, довольно часто в течение считанных минут может промокнуть одежда, в связи с чем им приходиться прибегать к помощи прокладок, впитывающих тканей и частой смене одежды. Одежда быстро пачкается и портится, в результате чего на чистку одежды или покупку новой могут быть потрачены тысячи долларов.

Эккриновые железы находятся в коже с различной концентрацией. Их функционирование обеспечивает поддержание колебаний температуры тела в узких пределах в условиях жаркой погоды или повышенной физической активности. Секрет эккриновых потовых желез выпотевает на поверхность кожи и тем самым осуществляет перенос тепла, прежде всего, путем непосредственного проведения от сосудистого источника к коже. Уровень потоотделения может достигнуть объемов, измеряемых литрами в час (2).

Несмотря на то, что железы являются морфологически нормальными, возможен патологический неврологический ответ на стимуляцию гипоталамических центров потоотделения. Эккриновые потовые железы концентрируются в области ладоней, подошв и кожи подмышечных впадин. Количество их у человека составляет приблизительно 2-4 миллиона. Эккриновые железы состоят из слоя одиночных клеток двух типов: темных и светлых, образующих секреторное кольцо. Секреторный слой окружен миоэпителиальными клетками, которые сокращаются в ответ на стимуляцию симпатических нервов. Эти нервы утилизируют ацетилхолин в качестве нейрохимического трансмиттера в нервных терминалях. Высшие корковые функции (беспокойство, стресс и т.д.) вместе с тепловым стрессом, вызванным жарой или физической активностью, приводят к непосредственной стимуляции этих желез.

Были описаны случаи выявления у больных с подмышечным гипергидрозом необычного гибрида потовой железы, состоящего одновременно из эккриновых и апокриновых элементов. Такой гибрид способен продуцировать десятикратный уровень секреции в сравнении с нормальными эккриновыми железами (3).

Традиционные схемы лечения гипергидроза в дерматологии включают в себя местное применение солей алюминия (гексохлоргидрат алюминия) в качестве косметических антиперспирантов, ионофорез или прием пероральных антихолинергических препаратов таких, как гликопирролат (Robinul Forte, 2 мг три раза в день). К хирургическим методам терапии относят такие, как непосредственное иссечение кожи подмышечного свода или с первичным закрытием, или с пересадкой кожи, и нейрохирургическую симпатэктомию при ладонном гипергидрозе (4-10). Было предложено также использование канюли для липосакции с целью выскабливания под поверхностным слоем кожи подмышечной области, где находится базис эккриновых потовых желез (11-14).

Применение местной терапии ограничено и часто ассоциируется с каустической ирритацией. Использование пероральных антихолинергических препаратов вызывает появление нежелательных побочных эффектов таких, как нечеткость зрения, сухость во рту, и характеризуется ограниченной эффективностью в отношении потоотделения. Симпатэктомия имеет свои осложнения в виде синдрома Горнера, пневмоторакса и повреждения двигательных нервов, проявляющегося ограничением подвижности верхней конечности (15). Непосредственное иссечение кожи приводит к развитию нежелательных уродливых рубцов и часто ассоциируется с длительным восстановительным периодом и ограничением подвижности. Все хирургические методы лечения показали степень их не эффективности, также как и развития компенсаторного гипергидроза до 64% (15).

Ботулинический нейротоксин типа А (Botox®).

Ботулинический нейротоксин типа А (Botox®, Allergan, Irvine, CA) известен как препарат, предотвращающий пресинаптическое выделение ацетилхолина в симпатических нервных окончаниях. Предварительные исследования (16-18) продемонстрировали эффективный ангидроз кожи здоровых добровольцев в дозах, сопоставимых с теми, которые обычно используются для лечения гиперкинетических морщин лица и шеи (19-36). Ботулиническим токсином типа А успешно лечили ограниченные области чрезмерного вкусового потоотделения (Синдром Фрея), обычно развивающегося вследствие хирургического лечения околоушной железы (37-42).

Обоснованность использования ботулинического токсина типа А в лечении гипергидроза ладоней была продемонстрирована при лечении Европейским препаратом (Dysport®) в дозах, равных 120 мышиным единицам, инъецированных в шесть различных точек ладони (43). Как и следовало ожидать, у троих из одиннадцати получивших лечение пациентов было отмечено небольшое снижение силы кистей при сжимании, которое было преходящим и длившимся между двумя и пятью неделями.

Аналогичное исследование было проведено Shelley и соавторами (44), продемонстрировавшее длительный ладонный ангидроз у четырех пациентов с чрезмерным потоотделением в области ладоней. После блокады локтевого и срединного нервов в кожу обеих ладоней был введен препарат Botox® в общей дозе 100 мышиных единиц. У одного пациента отмечалась временная слабость большого пальца руки, длившаяся 1 неделю. Продолжительность периода ангидроза составила у одного пациента 12 месяцев, а у других — 7 месяцев.

Naumann и его коллеги (45) провели лечение 11 пациентов с подмышечным, ладонным и подошвенным гипергидрозом дозами, колеблющимися от 35 до 48 мышиных единиц на региональную зону. Достигнутый ангидроз сохранялся в течение 5 месяцев. Ни в одном из случаев авторы не наблюдали появления мышечной слабости после введений ботулинического токсина в кожу рук.

Настоящие исследование было предпринято с целью изучения продолжительного использования ботулинического токсина типа А при лечении пациентов с подмышечным гипергидрозом.

Материалы и методы.

Двенадцать пациентов, четверо мужчин и восемь женщин, в возрасте от 25 до 45 лет были идентифицированы как страдающие умеренным и тяжёлым аксиллярным гипергидрозом. За пациентами наблюдали во время отдыха в условиях прохладной окружающей температуры и минимального психического стресса для выявления заметного пропитывания потом рубашки или блузки меньше чем за 5 минут, несмотря на высушивание подмышечной впадины предварительным вытиранием. У большинства пациентов, уровень потоотделения был таким, что через несколько секунд после вытирания подмышечной впадины марлей, новообразовавшиеся капли пота можно было без особого труда разглядеть на коже подмышечной впадины.

Йодно-крахмальный тест, выполненный у двух пациентов, которым предварительно проводилось выскабливание методом липосакции с целью уменьшения потоотделения, показал, что большая часть аксиллярного потоотделения была ограничена областью кожи, покрытой волосами. Во всех случаях использование лупы с двух-кратным увеличением позволяло легко определить точную локализацию избыточной продукции пота на коже подмышечной впадины.

Для каждого пациента, один флакон, содержащий 100 мышиных единиц Botox®, разводили 2 мл стерильного физиологического раствора без консервантов и затем разделяли в два 1.0сс туберкулиновых шприца с 0.5 дюйма 30-gauge иглой. Содержащиеся в одном шприце 50 единиц Botox® инъецировали по 0.05 мл внутрикожно на расстоянии приблизительно 1.0-1.5 см, начиная от периферии зоны роста волос и переходя к центру подмышечной впадины. Поскольку кожа в этой области была, как правило, тонкой предпринимали все меры предосторожности чтобы избежать подкожного введения лекарства, где оно может оказаться далеко от потовых желез. Введение иглы срезом вниз и параллельно поверхности кожи на глубину 2 мм поможет предотвратить диффузию Botox® от места инъекции, что позволяет минимизировать какие-либо потери токсина.

Результаты.

Пациенты хорошо переносили лечение без каких-либо трудностей, единственным незначительным побочным эффектом было кровотечение в точке введения иглы. Все пациенты сообщили о постепенном уменьшении потоотделения в течение 48 часов. Пациентов осматривали через одну неделю и затем через один месяц. Их просили прийти на прием к врачу при первых признаках возобновления гипергидроза. Трем больным потребовались дополнительные инъекции 10-20 единиц в точки, которые были пропущены и сохраняли потоотделение при осмотре через одну неделю. В каждом случае наблюдались зоны площадью менее 1 см2, которые можно было легко визуализировать обычно без увеличения по клиническим признакам, поскольку они были окружены кожей с полным отсутствием потоотделения. Самым ранним сроком когда больной сообщил о рецидиве гипергидроза был период в 4 месяца и самым продолжительным — 7 месяцев, со средним значением 5.2 месяца у 12 больных, получивших лечение Botox®.

Повторную инъекцию выполняли аналогичным способом. Последующее наблюдение показало у 5 из 12 больных сохранение состояния ангидроза на протяжении минимум 5 месяцев. У остальных 7 больных продолжительность эффекта была менее 5 месяцев. Никто из больных не сообщил о появлении каких-либо патологических симптомов при физической нагрузке или в отношении переносимости жары, а также о развитии компенсаторного гипергидроза в какой-либо области тела. У одного из пациентов имел место пальмарный гипергидроз, степень которого не изменилась после инъекций в аксиллярную зону, что можно было предположить заранее. Ранее исследователи сообщали о получении аналогичных позитивных результатов в отношении ладонного гипергидроза при его непосредственном лечении Botox® (43).

Все больные выразили высокую степень удовлетворения техникой лечения и отметили уменьшение социальных проблем, связанных с гипергидрозом. Все пациенты высказались в пользу повторных введений ботулинического токсина для поддержания состояния ангидроза.

Обсуждение.

Предшествующие методы лечения аксиллярного гипергидроза были или абсолютно неэффективными, или болезненными, или сопровождались побочными эффектами. Основным лимитирующим фактором данного типа терапии является стоимость, так как 100 единиц Botox® стоят в настоящее время приблизительно 350$. Более глубокие подмышечные впадины требуют более 50 единиц, менее глубокие — меньше, однако, в среднем необходимо 100 единиц Botox® для лечения одного больного. Стоимость терапии для больного или для страховой компании будет вероятно колебаться от 700$ до 1000$ в зависимости от требуемого количества Botox® и необходимости повторения инъекций каждые 5-8 месяцев. Тем не менее, освобождая больного от социальных проблем, эмоционального стресса и расходов, связанных с изнашиванием, ремонтом и чисткой одежды, Botox® представляется значимым и элегантным методом лечения аксиллярного гипергидроза.

Литература.

1. Sato K., Ohtsuyama M., Samman G. Eccrine sweat gland disorders. J Am Acad Dermatol 1991; 24:1010-1014.

2. Kuno Y. Human perspiration. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1956.

3. Sato K., Dobson R. L., Mali J. W. Enzymatic basis for the active transport of sodium in the eccrine sweat gland: localization and characterization of the Na-K-ATPase. J Invest Dermatol 1971; 57: 10.

4. Bisbal J. del CC, Casalots J. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis. Ann Plast Surg 1987; 18: 429-436.

5. Cilliers P. H. Surgical management of patients with hyperhidrosis. S Afr Med J 1987; 72: 538-539.

6. Eldh J., Fogdestam I. Surgical treatment of hyperhidrosis axillae. Scand J Plast Reconstr Surg 1976; 10: 227-229.

7. Miard F., Failheret J. P., Loncle L., Perez M.[Axillary hyperhidrosis. Etiopathogenesis and surgical treatment] Hyperhidrose axillaire. Etiopathoganie et traitement chirurgical. Ann Chir Plast Esthet 1989; 34: 136-139.

8. Stenquist B. Axillary hyperhidrosis: a simple surgical procedure. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 388-391.

9. White J. J. Treatment of primary hyperhidrosis. Mayo Clin Proc 1986; 61: 951-956.

10. Yoskikata R., Yanai A. Surgical treatment of axillary osmidrosis. Br J Plast Surg 1990; 43: 483-485.

11. Christ J. E. The application of suction-assisted lipectomy for the problem of axillary hyperhidrosis. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 457.

12. Coleman Wd Noncosmetic applications of liposuction J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 1085-1090.

13. Lillis PJ, Coleman Wd. Liposuction for treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol Clin. 1990; 8 : 479-482.

14. Shenaq SM, Spira M, Christ J. Treatment of bilateral axillary hyperhidrosis by suction-assisted lipolysis technique [published erratum appears in Ann. Plast. Surg. 1990 May; 24 (3) : 212]. Ann. Plast. Surg. 1987; 19: 548-551.

15. Byrne J., Walsh TN., Hederman WP. Endoscopic transtgoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis. Br. J. Surg. 1990; 77: 1046-1049.

16. Bushara KO., Park DM. Botulinum toxin and sweating [letter]. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994; 57: 1437-1438.

17. Bushara KO., Park DM., Jones JC., Schutta HS. Botulinum toxin: a possible new treatment for axillary hyperhidrosis. Clin. Exp. Dermatol 1996; 21: 276-278.

18. Cheshire WP. Subcutaneous botulinum toxin type A inhibits regional sweating: an individual observation. Clin. Auton. Res. 1996; 6: 123-124.

19. Carruthers JD., Carruthers JA. Treatment of glabellar frown lines with C.botulinum-A exotoxin. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18: 17-21.

20. Carruthers A., Kiene K., Carruthers J. Botulinum A exotoxin use in clinical dermatology. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 788-797.

21. Carruthers A.., Carruthers J. Cosmetic uses of botulinum A exotoxin. Adv. Dermatol. 1997; 12: 348.

22. Blitzer A., Brin MF., Keen MS., Aviv JE. Botulinum toxin for the treatment of hyperfunctional lines of the face [see comments]. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993; 119: 1018-1022.

23. Blitzer A., Binder WJ., Aviv JE., Keen MS., Brin MF. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin. A collaborative study of 210 injection sites in 162 patients. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.1997; 123: 389-392.

24. Carter SR., Seiff SR. Cosmetic botulinum toxin injection. Int. Ophthalmol. Clin. 1997; 37: 69-79.

25. Ellis DA., Chi PL., Tan AK. Facial rejuvenation with botulinum. Dermstol. Nurs. 1997; 9: 329-333, 365.

26. Ellis DA., Tan AK. Cosmetic upper-facial rejuvenation with botulinum. J. Otolaryngol. 1997; 26: 92-96.

27. Foster JA., Barnhorst D., Papay F., Oh PM., Wulc AE. The use of botulinum A toxin to ameliorate facial kinetic frown lines. Ophthalmology 1996; 103: 618-622.

28. Garcia A., Fulton JE., Jr. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin. A dose-response study [see comments]. Dermatol Surg. 1996; 22: 39-43.

29. Pribitkin EA., Greco TM., Goode RL., Keane WM. Patient selection in the treatment of glabellar wrinkles with botulinum toxin type A injection. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123: 321-326.

30. Orloff LA. Botulinum toxin for hyperfunctional facial lines. West J. Med. 1995; 163: 154-155.

31. Klein AW. Cosmetic therapy with botulinum toxin: anecdotal memoirs [editorial]. Dermatol. Surg. 1996; 22: 757-759.

32. Keen M., Blitzer A., Aviv J., et al. Botulinum toxin A for hyperkinetic facial lines: results of a double-blind, placebo-controlled study. Plast. Reconstr. Surg. 1994; 94: 94-99.

33. Keen M., Kopelman JE., Aviv JE., Binder W., Brin M., Blitzer A. Botulinum toxin A: a novel method to remove periorbital wrinkles. Facial Plast. Surg. 1994; 10: 141-146.

34. Keen MS., Khosh MM. Botulinum toxin type A injection for hyperfunctional facial lines [see comments]. Laryngoscope 1995; 105: 1134-1137.

35. Garner W. Review of the use of botulinum toxin for aesthetic improvement. Ann. Plast. Surg. 1996; 36: 192.

36. Guerrissi J., Sarkissian P. Local injection into mimetic muscles of botulinum toxin A for the treatment of facial lines. Ann. Plast. Surg. 1997; 39: 447-453.

37. Bjerkhoel A., Trobbe O. Frey?s syndrome: treatment with botulinum toxin. J. Laryngol. Otol. 1997; 111: 839-844.

38. Drobic C., Laskawi R., Schwab S. [Therapy of Frey syndrome with botulinum toxin A. Experiences with a new method of treatment (see comments)]. HNO (Germany) 1995; 43: 644-648.

39. Drobic C., Laskawi R Frey?s syndrome: treatment with botulinum toxin. Acta Otolaryngol. (Stockh) 1995; 115: 459-461.

40. Laccourreye O., Muscatelo L., Naude C., Bonan B., Brasnu D. Botulinum toxin type A for Frey?s syndrome: a preliminary prospective study. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 1998; 107: 52 -55.

41. Naumann M., Zellner M., Toyka KV., Reiners K. Treatments of gustatory sweating with botulinum toxin. Ann. Neurol. 1997; 42: 973-975.

42. Schulze-Bonhage A., Schroder M., Ferbert A. Botulinum toxin in the therapy of gustatory sweating. J. Neurol 1996; 243: 143-146.

43. Schnider P.,Binder M., Auff E., Kittler H., Berger T., Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Br. J. Dermatol. 1997; 136: 548-552.

44. Shelley WB., Talanin NY., Shelley ED. Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis. J. Am. Acad. Dermatol. 1998; 38: 227-229.

45. Naumann M., Hofmann U., Bergmann I., Hamm H., Toyka KV., Reiners K. Focal Hyperhidrosis. Arch. Dermatol. 1998; 134: 301-304.

Ссылки по теме:

Закрыть