Заказать звонок

Лечение локального гипергидроза токсином ботулизма типа а (ботоксом)

Интернет-магазин товаров от потливости hh-store.ru.
Специализированные товары для любой области. Доставка в любой регион РФ, другую страну.
ВАША ПЕРСОНАЛЬНАЯ СКИДКА 5%

О. Р. Орлова

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, Клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова

Потоотделение является одним из важных приспособительных механизмов организма к изменениям условий внешней среды. Выделяют два вида потоотделения - терморегуляторное (возникает на всей поверхности тела в ответ на повышение температуры окружающей среды и при физической нагрузке) и психогенное (в ответ на эмоциональный стресс, обычно локально, иногда генерализованно). Эккриновые потовые железы выделяют раствор хлорида натрия, они равномерно распределены по поверхности тела и обеспечивают терморегуляцию. Апокриновые потовые железы играют роль в выделении феромонов и создании запаха тела. Эккриновые железы, расположенные в подмышечных областях, на ладонях и стопах, не играют роли в терморегуляции, их активация всегда связана с эмоциональными стимулами.

В клинической практике встречаются количественные и качественные расстройства потоотделения: количественные - ангидроз, гипогидроз, гипергидроз (ГГ); качественные - хромгидроз (изменение цвета пота из-за примеси солей металлов), уридроз (выделение мочевой кислоты при патологии почек), стеатгидроз (выделение с потом секрета сальных желез). Среди всех расстройств наиболее часто встречается ГГ, который подразделяют на первичный и вторичный, генерализованный и локальный.

Локальный ГГ может проявляться на любом участке тела, но чаше всего - в подмышечных областях, на ладонях и стопах, на лице. Прежде чем диагностировать эссенциальный (первичный) ГГ, необходимо исключить целый ряд заболеваний неврологической и соматической природы, вызывающих вторичный ГГ (полиневропатии, феномен Рейно, сирингомиелию, эритромелалгию, пучковую головную боль, аурикулотемпоральный синдром Л. Фрей, синдром барабанной струны, наследственный аксиллярный ГГ).

Эссенциальный ГГ - самая частая форма расстройств потоотделения. У больных эссенциальным ГГ отмечено как увеличение количества потовых желез, так и повышение их реактивности на обычные стимулы. Обычно эссенциальный ГГ проявляется с детства, резко усиливаясь в пубертатный период. Около 40% пациентов отмечают наличие ГГ у одного из родителей. Интенсивность ГГ может быть различной: от легкой, трудноразграничимой с нормальным физиологическим потоотделением, до очень выраженной, резко нарушающей жизнедеятельность больных. Ладонный ГГ особенно мучителен, так как он может приводить не только к нарушению коммуникации, но и к выраженному ограничению профессиональной деятельности. Такие больные ежедневно могут выделять несколько литров пота, оставляя "лужи" там, где находились руки или ноги, или вынуждены менять несколько раз в день прокладки в подмышечной области. Эмоциональный стресс является самым мощным провокатором эссенциального ГГ. Повышенная температура воздуха и физические нагрузки также усиливают потоотделение. Во сне эссенциальный ГГ прекращается. Морфология и состав секрета не изменены, в патогенезе играет роль недостаточность периферических симпатических механизмов регуляции потоотделения с развитием феномена постденервационной гиперчувствительности к эндогенным катехоламинам.

Симпатическая иннервация потоотделения на голове и шее осуществляется из сегментов Т3-Т4, плечевого пояса и кисти - Т5-T7, нижних конечностей - T10-L2. Консервативное лечение больных с ГГ включает транквилизаторы, антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы, местные вяжущие средства, психотерапию, биологическую обратную связь. Радикальное лечение локального ладонного и аксиллярного ГГ проводится путем трансторакальной эндоскопической симпатэктомии либо чрескожной радиочастотной деструкцией 2-го грудного ганглия. Операция технически несложна и безопасна, однако после нее более чем в 30% случаев могут появляться компенсаторный ГГ в других областях тела, а также нарушения сердечного ритма. Треть пациентов, перенесших симпатэктомию, остается неудовлетворенной ее результатами. Оперативное лечение стопного ГГ не проводится из-за нарушения тазовых функций.

Альтернативой консервативному и хирургическому лечению локального ГГ в последние годы стало применение ботулинического токсина типа А (препарат "Ботокс", Аллерган, США).

Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Передача нервного импульса в холинергических синапсах (как в мышцах, так и в потовых железах) происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем чтобы молекулы медиатора могли выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. Однако процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптичеcкой мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинкзависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

Внутрикожное введение ботулинического токсина типа А (препарата "Ботокс") в настоящее время является наиболее эффективным и популярным способом устранения локального ГГ. В большинстве случаев эффект процедуры сохраняется 6-8 мес и более, процедура технически легко выполнима и безопасна, после лечения никогда не возникает компенсаторного ГГ.

Приводим методику процедуры и результаты лечения 10 пациентов (женщин - 7, мужчин - 3, средний возраст 24,5 года, средняя длительность заболевания 3,5 года), наблюдавшихся в Клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова.

Перед проведением процедуры предварительно определяют область ГГ и его интенсивность с помощью пробы Минора: кожу обрабатывают спиртом, смазывают раствором Люголя и припудривают картофельным крахмалом. При выделении пота обработанная поверхность приобретает темно-синюю окраску. Оценивают площадь синего пятна и его интенсивность (от светло-синего до почти черного). Границы этой области очерчивают раствором бриллиантового зеленого и примерно определяют ее площадь (в см2), а остатки раствора Люголя и крахмала смывают водой или спиртом. Анестезию кожи проводят аппликацией геля "EMLA" на 1 ч. В ходе процедуры, которая может продолжаться 15-30 мин, проводят дополнительное орошение лидокаином (спреем), так как к концу инъекции действие геля снижается. Проводниковая анестезия срединного, локтевого и большеберцового нервов может проводиться при лечении детей или очень чувствительных пациентов. В нашей практике в этом ни разу не было необходимости.

Дозу ботокса рассчитывают, исходя из минимальной дозы - 0,5 ЕД на 1 см2. При стандартном разведении ботокса (100 ЕД в 2 мл физиологического раствора) обычно вводят 2-2,5 ЕД на квадрат кожи размером 2х2 см. Для этого по границам инъекционного поля перед процедурой надо поставить метки на расстоянии 2 см друг от друга, а во время введения ботокса зрительно соединять эти точки в квадраты 2 х 2 см. Шприц должен быть с очень тонкой несъемной иглой, поскольку кожа оказывает большое сопротивление вводимому раствору, и при высоком давлении в шприце съемная игла может "выскочить". Для удобства введения раствора в большое количество точек можно разводить 100 ЕД ботокса в 4 мл физиологического раствора. Раствор следует вводить в толщу кожи, пациент при этом должен ощущать легкое жжение. Введение ботокса в более глубокие слои может привести к распространению препарата на подлежащие мышцы и вызвать их слабость. В участки с особенно интенсивным ГГ (середина подмышечной области) ботокс можно ввести в повышенной дозе. Наш опыт показывает, что для инъекции одной типичной зоны (ладонь, стопа или подмышка) в среднем необходимо и достаточно 50 ЕД ботокса.

Действие инъекции проявлялось очень быстро - в течение 1-4 дней, потеющая область "высыхала" буквально на глазах. Результат лечения оценивали через 10-14 дней по уменьшению или исчезновению синей окраски в пробе Минора. Эффект лечения сохраняется дольше, чем при инъекциях в мышцы, так как реиннервация потовых желез идет намного медленнее, чем мышц. Средняя длительность эффекта у наблюдаемых нами пациентов составила 6,5 мес (от 3 до 11 мес). При возобновлении проявлений ГГ 8 из 10 пациентов просили повторить процедуру, оценивая ее как чрезвычайно эффективную. 2 человека воздержались от повторного лечения по финансовым соображениям.

Возможные побочные эффекты минимальны (1-2%): локальные микрогематомы и легкая преходящая слабость мелких мышц кисти или пальцев при инъекции этой области. У наших пациентов побочных эффектов не наблюдалось.

Неврологический журнал (Journal of Neurology), № 6, 2001, том 6

Ссылки по теме:

Закрыть